Отношение американцев к системе общественного здравоохранения более чем серьезное. Это обусловлено тем, какую часть в бюджете семьи занимают расходы на здравоохранение, а также идеологией сохранения собственного здоровья как одного из благ каждого человека и общества в целом.

В США нет всеобщего бесплатного медицинского обслуживания. Медицинская помощь обходится очень дорого, поэтому американцы широко пользуются программами медицинского страхования. Расходы на здравоохранение составляют около 10% бюджета средней американской семьи. Оплачиваются они либо самостоятельно, либо работодателем (последний вариант более распространен). Около 40 млн. американцев на сегодняшний день не имеют медицинской страховки. Среди них большая часть – малообеспеченные люди, или живущие за чертой бедности (годовой доход – менее 15.000 долл.). Для таких людей существует программа медицинского страхования Medicaid. В США существует 3 типа больниц: частные коммерческие, частные неприбыльные и государственные. Лечение в государственных клиниках также рассчитано прежде всего на бедных, и финансируется из местного бюджета или из бюджета штата [Denny J., 1994, 1999].

К сожалению, бесплатное медицинское обслуживание, декларированное в Конституции Украины, реально не существует. Коммерческая медицина находится в зачаточном состоянии, страховая медицина принимает своеобразные формы, предоставляя возможностью взимать плату за медицинские услуги в государственных учреждениях. Государственное здравоохранение Украины является заложником неизмененной с советских времен системы остаточного финансирования, и не предполагает не только финансирования полноценных программ социального сопровождения людей с химическими зависимостями, но и самого необходимого финансирования коечного фонда, закупки медикаментов, медицинской аппаратуры. Оставляют желать лучшего и заработные платы медицинских работников, тогда как в США это одни из наиболее высокооплачиваемых сотрудников.

Население США составляет около 285-290 млн. чел. Население штата Огайо – 11,15 млн. чел (седьмой по численности населения штат). Цинциннати – третий по численности населения город штата (1,9 млн. чел.) после Коламбаса и Кливленда. Основанный в 1788 году как военное укрепление против индейцев, Цинциннати стал большим промышленным, спортивным, культурным и образовательным центром США. Здесь расположены известный Университет Цинциннати, центральный офис производственной компании «Проктер-энд-Гембл», несколько крупных банков, стадионов, музеев, театров, парков отдыха, а также зоопарк, аквариум, одна из лучших в США публичная библиотека. Город расположен на берегу большой реки Огайо, впадающей в Миссисипи. Климат в штате умеренный. За год выпадает около 850-1000 мм осадков. Средняя температура января – около нуля по Цельсию, июля – 23 градуса выше нуля. Зима, как правило, малоснежная и довольно мягкая. Лето влажное и жаркое. Часто бывают грозы.

Данная вводная характеристика города и штата не является публицистическим очерком, а служит цели объяснить читателям, что именно в жизни штата способствует распространению химических зависимостей и связанных с ними инфекционных заболеваний в центральных штатах США, насколько благополучна социально-экономическая обстановка в этих местах, каково отношение к этой проблеме граждан этих штатов и причины более или менее успешной реализации профилактических и лечебных программ.

По результатам всеамериканского конкурса городов в 1980-х гг. Цинциннати признан городом, наиболее пригодным для жизни. Однако, даже в таком благополучном городе мы увидели достаточно много проблем, связанных с употреблением наркотиков и злоупотреблением алкоголем. Так, например, по данным Главного управления полиции города, 75 % всех правонарушений связано с наркотиками, а по данным социальной службы реабилитационного цента GLAD HOUSE, 60-70% детей, родители которых употребляют наркотики, подвергаются сексуальному насилию.

Первое, что граждане США пытаются противопоставить данным проблемам – отнюдь не деньги. Это неравнодушное отношение. Обращает на себя внимание большое количество общественных организаций социальной направленности. Создается впечатление, что каждый американец состоит как минимум в 2-3-х подобных структурах. И это часто оказывается правдой. Причиной этому служит желание благополучного человека помочь стать на ноги другому, менее удачливому.

Хотелось бы отметить, что аналогичные сдвиги, но намного более скромные, отмечаются и в нашем обществе: более терпимым стало отношение к ВИЧ-инфицированным. Этого нельзя сказать о наркозависимых, так как с употреблением наркотиков в Украине также связано большое количество уголовных преступлений.

В США за последние годы значительно изменилось отношение к наркозависимым, ВИЧ-позитивным. Общество стало не только более терпимым, но и начало воспринимать людей с химическими зависимостями как больных людей, которые нуждаются в лечении и специальном социальном сопровождении. Такое сопровождение предполагает:

— обеспечение доступа к лечебным и реабилитационным программам, в которых работают специально обученные (лицензированные) сотрудники – врачи, социальные работники, юристы;

— обучение наркозависимых жизненным навыкам, необходимым для адаптации в привычной среде, но уже без наркотиков, для умения говорить «нет»;

— обучение пропущенным школьным предметам, рабочим специальностям, искусству;

— помощь в трудоустройстве;

— забота о детях при лечении и реабилитации их родителей.

Специалисты реабилитационных программ утверждают, что благодаря именно социальному сопровождению их работа дает такие высокие результаты. Так, например, директор одной из старейших в Цинциннати профилактических программ для алкоголиков «Проспект хаус» Дейв Логан утверждает, что в его программе 67 % клиентов реабилитируются (т.е. живут без срывов в течение как минимум 1 года). Для алкогольной зависимости это вполне может соответствовать истине, так как «Проспект хаус» предоставляет жилье, питание, занятия с психологами и социальными работниками для своих клиентов. Программы с проживанием в случаях с зависимостями обычно более эффективны в целом, так как не позволяют клиенту во время реабилитации находиться один на один со своими проблемами. Некоторые сомнения вызывают столь же высокие показатели реабилитации в программах для наркозависимых. По данным украинских наркологов, не более 5-7 % наркозависимых не имеют срывов в течении 1 года. Нужно отметить, что украинские наркологи пользуются едиными критериями эффективности своей работы. В США же каждая реабилитационная программа руководствуется своими критериями. Так, например, директор лечебно-реабилитационной резидентной программы «Прорыв» для девочек-подростков, проходящих лечение по приговору наркосуда, утверждает, что эффективность программы составляет 95 %, т.е. только 5 % подросток, которые прошли программу, совершают правонарушения, связанные с наркотиками, повторно. При этом, в отличие от «Проспект-хауса», например, сотрудники программы не отслеживают дальнейшую судьбу выпускников, а просто используют компьютерную базу данных полиции.

Принципиально, программы реабилитации в Огайо можно разделить на резидентные (с проживанием) и амбулаторные. Возможности открывать резидентные программы имеют далеко не все общественные организации. Так, например, представители программы, ограниченные в средствах до 60 долл. на одного клиента в сутки, имеют возможность забирать из школы на несколько часов детей из начальной школы, родители которых имеют проблемы с наркотиками и алкоголем, кормить их, помогать им выполнять домашние задания, обучать их жизненным навыкам, необходим для самообслуживания, а затем развозить их по домам.

Программы «заботы» стоят достаточно дорого, поэтому интересна система финансирования реабилитационных и лечебных программ. Цинциннати находится на юго-западе штата Огайо в округе Гамильтон, вблизи границы со штатами Кентукки и Индиана. Такое расположение позволяет увидеть различные подходы к финансированию, так как при практически одинаковых проблемах с наркозависимостью НГО, клиники, суды, исправительные учреждения различных частей одного большого поселения могут бороться за финансирование только в своих штатах.

Главным грантодателем в округе Гамильтон Фонд Здравоохранения Большого Цинциннати. В 2001 году организация выдала гранты на сумму около 50 млн. долларов. При этом гранты выдаются в равной мере как государственным учреждениям, так и НГО. Финансовыми источниками для фонда являются деньги федерального правительства, штата и самого округа. Кроме того, фонд является держателем ценных бумаг. По директора фонда Дона Хоффманана, несмотря на стабильное финансирование программ общественного здравоохранения, все проблемы округа все равно не решены: при населении округа 450 тыс. человек, как минимум 54 тыс. имеют проблемы с наркотиками и алкоголем. Для стабилизации обстановки и наркопотреблением и алкоголем необходимо вовлечь в лечебные и профилактические программы не менее 30 % людей с химическими зависимостями, тогда как охвачены не более 12 %. Большинство из тех, кто имеет зависимости, находятся в тюрьмах. Все также остро стоит проблема вторичной профилактики. Из всех компонентов программ «Снижения вреда» работают только метадоновые программы, программы ухода за наркозависимыми с сопутствующими инфекционными заболеваниями и программы первичной профилактики. Не работаю пункты доверия, не идет обмен шприцев, нет полноценной вторичной профилактики в тюрьмах, недостаточно ведется аутрич-работы в среде наркопотребителей.

Понимая эти аспекты, правительство стимулирует развитие образовательных программ, обучение социальных работников. За последние годы сделаны важные шаги в сторону стандартизации образования социальных работников в различных штатах.

Для того, чтобы понять проблему с зависимостями в США, необходимо коснуться расовых различий в американском обществе. Несмотря на то, что в результате борьбы за гражданские права многое было сделано для преодоления расовой сегрегации, наследие прошлого рабства афроамериканского населения США продолжает сказываться и по сей день. Средний доход черной семьи составляет около 2/3 доходы белой; уровень безработицы – в 2 раза выше, чем среди белых; преступность во многих черных кварталах выше, чем в районах, населенных нечерными. В уличных наркобизнес в основном вовлечены афроамериканцы и испаноговорящие американцы, т.е. наиболее малообеспеченные граждане.

Особенностью американских городов также является четкое разграничение «благополучных» и «неблагополучных» районов. Употребление наркотиков – часто удел малообеспеченных и малообразованных людей. Не смотря на то, что в США каждый ребенок до 18 лет имеет право на образование, очень часто именно дети из бедных семей афроамериканцев и латинос не посещают школу, употребляют психоактивные вещества и совершают преступления. Именно для таких детей существует масса специальных программ, благодаря которым их можно ресоциализировать. Иногда это программы с ускоренным курсом обучения, где по несколько пропущенных в школе лет проходят за год. В других и особенно этих программах обязательно есть занятия по профилактике химических зависимостей.

Новая практика для США – работа специальных наркосудов. Так, содержание одного заключенного в американской тюрьме обходится государству в пределах 60-65 тыс. долл. в год. При этом любое правонарушение, связанное с наркотиками (даже доказанное употребление, хранение наркотиков «для себя») является тяжким преступлением, и влечет за собой наказание начиная от 3 лет тюремного заключения. Если правонарушение, связанное с наркотиками, не связано с насилием, распространением, привлечением к употреблению несовершеннолетних и другими отягчающими обстоятельствами, наркосуд предлагает осужденным альтернативу тюремному заключению – участие в специальной реабилитационной программе. При необходимости, на первом этапе наркопотребитель проходит программу детоксикации, реабилитации «при закрытых дверях», затем, проживая дома, участники программы обязаны не менее 1 раза в 2 недели посещать заседания суда, где рассматриваются аналогичные дела, а также приходить на специальные занятия с психологами и социальными работниками. Нарушители условий программы могут быть возвращены в тюрьму. Американское общество положительно воспринимает такое нововведение, а некоторые судьи работают в наркосуде (обычно 1 день в неделю) на волонтерских началах.

Такой подход к проблеме наркоманий позволяет получить не только лучшие результаты по лечению, реабилитации и ресоциализации наркозависимых, но и позволяет значительно сократить государственные расходы на эти цели.

Таким образом, нужно признать, что реабилитационные программы для людей с химическими зависимостями при полноценном социальном сопровождении дают лучшие результаты. США являются хорошим примером в отношении организации социального сопровождения в лечебных и реабилитационных программах. Нашим странам необходимо продолжать обмениваться опытом по данному кругу вопросов.

Литература

1. Denny J. (1994) Welcome to Cincinnati! (Upd. by Etlin A.) Cincinnati-Kharkiv Sister City Project, 3d ed., 1999: 26.

2. Gilden D. (2001) Beyond the ABC’s of AIDS prevention. HIV-plus, the amfAR treatment insider, oct./nov.: s 24(1-8)25.

3. Leshner A.I. (1999) Drug abuse research curtail and spread of deadly infection diseases. Nida Notes, Vol. 14, N 2: 3-4.

4. Roppel J. (2002, Feb., 23) Ukrainians visit Hamilton treatment facility. Journal-News: Serving Butler County, Ohio: А9.

5. Thirteen priniples of effectiv drug addiction tretment. Nida Notes, 1999, Vol. 14, N 5: 15.

6. Tortora A. (2002, March, 1) Alliance Lab offers ‘spirit activities’ for staffers: Ohio managed care firms position healthier profits. Business Courier: 8.

Информация с сайта «МЕДИЦИНА ДЛЯ ВСЕХ» http://al-med.livejournal.com/2567.html