Публикуем доклад руководителя антинаркотического направления Синодального отдела по благотворительности Алексея Лазарева, возглавляющего Центр помощи зависимым в Кожевниках (Москва) и амбулаторную программу «Реабилитация Live». Доклад прозвучал на Антинаркотической секции, посвященной вопросам участия психологов в церковной помощи наркозависимым, которая прошла 25 мая в Московском государственном техническом университете им. Н.Э. Баумана в рамках XXX Международных образовательных чтений.

Психологическое консультирование зависимых, как и любая другая помогающая сфера деятельности, проходит в своем развитии все стадии роста – от первых еще очень неуверенных шагов до создания множества школ, направлений, критериев, образовательного ценза, издания огромного количества профессиональной литературы и т.д. Этот путь сфера консультирования зависимых проделала за последние 60 лет.

На примере развития западной системы помощи зависимым, мы видим, что поначалу специалисты в этой области не получали достаточного образования, не существовало лицензирующих органов, не было не этических кодексов, ни доступа к супервизии, ни исследований, которые помогли бы выбрать направления работы в том или ином случае.

В конце 50-х годов в США произошел качественный скачок в развитии профессии консультант, благодаря тому что были выделены федеральные средства для их подготовки. Сегодня магистерская степень постепенно превращается в стандарт профессионального образования специалиста, хотя и сейчас очень часто у нас консультантом по зависимости является «завязавший» алкоголик или наркоман, использующий предыдущий опыт зависимости как основу для консультирования клиентов. Если вернуться к американскому опыту, там в 1976 году Вирджиния стал первым штатом, который начал лицензировать консультантов и уже к 2009 году не осталось ни одного штата, в котором можно было бы работать в сфере помощи зависимым без лицензии.

За эти годы было разработано большое количество психологических моделей работы с химическими и поведенческими зависимостями, которые. В свою очередь, отталкиваются от тех или иных преставлений об этиологии (причинности) зависимости.

В качестве причин появления зависимости у человека рассматриваются, например: модели поведения, привязанность, когнитивные ошибки, психологические побуждения и так далее.

В зависимости от объяснения причин аддикций, разнятся и модели работы с ними. Этих моделей очень много. Например:

1. Когнитивно-поведенческая

2. Психодинамическая

3. Модель научения

4. Модели теорий личности

5. Семейные модели

— поведенческие

— семейные системы

— семейное заболевание

6. Модель болезни

7. Модель социальной болезни

8. Модель развития

9. Биологические модели

— генетическая

— нейробиологическая

10. Социокультурные модели

— надкультурные

— культурно-специфические

— субкультурные

Несмотря на то, что все эти модели интересны для изучения и профессионалу нужно иметь о них представление, они всё же не могут вполне объяснить, почему же одни люди становятся зависимыми от ПАВ, а другие нет. Все алкоголики в чем-то похожи, но мотивация и этиология употребления индивидуальны. Именно поэтому наиболее эффективны так называемые междисциплинарные или – транстеоретические модели работы с зависимостями.

Одним из известнейших транстеоретических подходов в консультировании зависимых является мотивационное интервью (Miller & Rollnick, 2012). Вкратце рассмотрим этот подход.

Мотивационное интервью — это особая техника консультирования, в которой специалист становится помощником в процессе изменений и выражает принятие клиента. Основой метода мотивационной терапии являются работы Д. Прохазки и К. Ди Клементе, в которых ими была разработана гибкая модель этапов изменений. Понимая, на каком этапе в данный момент находится наш клиент, мы будем использовать соответствующие модели взаимодействия.

Это этапы:

• Предосознания – когда проблема отрицается;
• Осознания – где клиенты впервые допускают наличие у них проблем;
• Подготовка – это разработка конкретного плана изменений;
• Этап действий;
• Этап поддержки изменений и далее – возможный, но совсем необязательный
• Рецидив.

Мотивационное интервью, как способ помощи возникло, когда специалистам стало понятно, что обычное принуждение к действиям или объяснение, что и как надо делать, не оказывалось эффективным.

Существуют 4 основных принципа мотивационного консультирования:

• выражение эмпатии, то есть выражение понимания и уважения к клиенту;
• развитие противоречий в ценностях и убеждениях клиента;
• управление сопротивлением, когда консультант не настаивает на изменениях и позволяет сопротивлению существовать;
• поддержка самоэффективности клиента, достигаемая в том числе, через уверенность консультанта в возможностях зависимого к изменениям.

Используются 5 техник мотивационного интервью – это постановка открытых вопросов, активное слушание, непосредственное подтверждение, подведение итогов убеждениям и переживаниям клиента и выход на обсуждение изменений.

Эффективность МИ подтверждена многочисленными исследованиями, но нужно помнить, что в работе с некоторыми коморбидными расстройствами (двойными диагнозами) определенные техники в рамках этого подхода не сработают. Такие клиенты не мотивируются посредством тех же подкреплений, может быть затруднен анализ затрат и выгод и т.д. Кроме этого, даже в стандартных случаях, клиенту может оказаться более полезной групповая работа, чем индивидуальный подход в рамках мотивационного интервью.

Мы сталкиваемся с этим в работе Содружества православных групп поддержки, которые часто срабатывают, как мотивационный этап к стационарной реабилитации в одном из центров нашей сети, при том, что предварительная индивидуальная мотивационная работа в том или ином случае результата не дала.

Какие же тенденции в лечении зависимостей мы видим сегодня?

Американские исследователи отмечают отход от привычного объяснения проблем употребления ПАВ как заболевания и их объяснению как многогранного и сложного явления, и эта тенденция постоянно усиливается. Модель зависимости как болезни сегодня доминирует и говорит о том, что это хроническое, прогрессирующее, неподвластное воле, необратимое и смертельное заболевание. Исходя из этого определения используется стандартная и предопределенная форма лечения, которая не учитывает индивидуальных различий пациента. Таким образом, большинство консультантов по химической зависимости работают в рамках только одной модели зависимости – модели болезни, чем ограничивают свой инструментарий.

Одна из прогрессивных моделей работы с зависимостями это модель информированного эклектизма. В книге «Справочник по подходам к лечению алкоголизма: эффективные альтернативы», д-р Рид К. Хестер и д-р Уильям Р. Миллер описывают эту модель и утверждают, что:

1. нет единого действенного терапевтического подхода для всех людей;

2. терапевтические программы необходимо разрабатывать с использованием множества подходов, доказавших свою эффективность;

3. различные индивиды восприимчивы к разным терапевтическим подходам.

Эта модель предполагает, что профессионалы по зависимостям должны быть знакомы со множеством интервенций, имея возможность их выбора и комбинирования. Между тем, исследования, проведенные в 2013 году в США (Макговерн, Саундерс и Ким) выявили, что только 25% специалистов используют эмпирически обоснованные методы.

Одним из таких методов является терапия, ориентированная на решения. Акцентами этого метода являются упор на то, что работает (прагматизм) и психическое здоровье (а не психическое заболевание), что делает его альтернативой проблемно-ориентированным практикам, которые сегодня преобладают.

Суть ориентированной на решения терапии заключается в сосредоточении на сильных сторонах и ресурсах клиента, вместо проблем и дефицитов. Проблема, как таковая, не отклоняется, но перестает быть глобальной. На сегодня это один из самых эффективных методов работы с зависимыми, который успешно сочетается с другими подходами, в том числе с арт-терапией – методом, активно используемым в православных центрах помощи, в частности, в «Реабилитации Live», центре, который я представляю.

Специалисты описывают процесс рисования клиентами их проблемы, как форму экстернализации или отстранения от неё. Опытный арт-терапевт поможет встроить решения в сам процесс рисования — клиентам дается возможность варьировать выразительные элементы своего творчества (детализацию, цвет, удалять или добавлять элементы рисунка), то есть решения формируются поэтапно, с течением времени и контролируются самими клиентом.

Сегодня известно, что арт-терапия обладает высоким потенциалом для развития эмоциональной сферы (эмоционального интеллекта) при психических расстройствах, дополняет психофармакотерапию и другие методы лечения. Наиболее эффективные подходы в работе со злоупотреблением ПАВ сочетают поведенческие и когнитивные принципы, таким образом, приоритетным психологическим подходом можно считать когнитивно-поведенческую терапию.

В основе когнитивно-поведенческой терапии лежит когнитивная модель психопатологии, которая предполагает, что на эмоции, реакции организма и поведение людей влияет их восприятие событий (Beck, 1964). Согласно этой модели, ситуации не определяют чувства или поведение людей. Скорее, именно то, как люди воспринимают эти ситуации, определяет, как они на них реагируют и откликаются (Beck, 1964; Ellis, 1962). Таким образом, сама по себе ситуация не может вызывать страдания как таковые. Напротив, именно интерпретация этой ситуации провоцирует дистресс.

Простая схема когнитивной модели выглядит следующим образом: Ситуация/событие – Автоматическая мысль – (эмоциональная реакция, физиологическая реакция, поведенческая реакция).

Автоматические мысли обладают большой силой, потому что наш способ и интерпретирования ситуации определяет нашу реакцию на эту ситуацию. Например, допустим, к вам на улице подбегает собака (ситуация/событие). Если вы подумаете про себя: «Эта собака меня укусит!» тогда вы, вероятно, почувствуете страх (эмоция), ваше сердце начнет колотиться (физиологическая реакция), и вы убежите (поведение). Однако если бы в той же самой ситуации вы подумали: «Какая милая собачка!»; тогда вы могли бы почувствовать себя счастливыми (эмоция), улыбнулись бы (физиологическое ощущение) и подошли к собаке, чтобы погладить ее (поведение).

Подобно многим другим психологическим проблемам, злоупотребление психоактивными веществами объясняется тем, что проблемы в мышлении и дисфункциональные поведенческие модели заставляют пациентов поддаваться проблемным побуждениям.

Согласно когнитивной модели рецидива (Beck, Wright, Newman, & Liese, 1993), когда пациенты с зависимостью оказываются под воздействием триггерного стимула (например, возвращаются домой после напряженного рабочего дня или направляются в ресторан пообедать), это активизирует их глубинные убеждения, связанные с алкоголем или другими психоактивными веществами (например, «Алкоголь — это единственный способ справиться со стрессом»), провоцируя возникновение автоматических мыслей, связанных с употреблением определенных веществ (например, «Мне нужно расслабиться. Мне нужно выпить»). Эти автоматические мысли, в свою очередь, приводят к усилению побуждений и пристрастий, которые способствуют возникновению разрешающих убеждений (например, «Я брошу пить завтра», «Я просто допью эту бутылку», «Я просто выпью одну»), которые оправдывают их желание употребить. Затем пациенты будут прибегать к инструментальным 6 стратегиям для получения доступа к желаемому веществу, что приведет к продолжению употребления или рецидиву.

Триггерный раздражитель: Убеждения, вызванные веществами – Автоматические мысли, предопределенные веществами – Усиление порывов и желаний – Разрешающие убеждения – Инструментальные стратегии – Употребление.

Из когнитивно-поведенческой терапии были взяты многие инструменты и техники, применяемые в популярном сегодня сообществе SMART Recovery.

Программа из 4 пунктов – это основа SMART. Эти пункты – не шаги. Одни зависимые будут проходить их последовательно, другие – нет. К примеру, некоторые приходят в SMART, когда пытаются справиться с влечениями, уже самостоятельно выстроив свою мотивацию.

Вот эти 4 пункта: 1. Создание и поддержание мотивации 2. Умение справляться с влечениями 3. Управление мыслями, чувствами и поведением 4. Сбалансированная жизнь.

В SMART считают, что люди пользуются аддиктивным поведением, чтобы справляться с иррациональными мыслями и избыточными эмоциями. Это называется «пользоваться стратегией» для того, чтобы справиться с дискомфортом. Приобретается нереалистичное убеждение о том, что жизнь должна быть свободной от любого дискомфорта и боли и что мы не должны их терпеть. Это неполезное убеждение ведет к дальнейшим расстройствам, которые вызывают потребность поддаться аддиктивному поведению, чтобы избавиться от дискомфорта.

Триггер приводит к появлению мыслей или тяги («Я хочу выпить, принять наркотик, поиграть, заняться сексом, поесть»), которая превращается во влечение («Мне необходимо выпить, принять наркотик» и т.д.). Как только человек употребляет, он чувствует себя лучше или нормально – но только на определенное время.

Программа SMART помогает:

— Установить и понять триггеры, которые запускают тягу и влечения, и понять, что результатом их не обязательно должно являться отыгрывание (употребление).

— Установить и понять вредные модели (ритуалы, триггеры и поведение), оставаться мотивированным и нацеленным на результат, даже если восстановление кажется слишком сложным процессом.

— Справляться со своими влечениями, изменить то, что вы думаете о событиях своей жизни и научиться принимать правильные решения.

В России тоже работают группы SMART, в основном – онлайн.

В конце своего доклада не могу не упомянуть о ситуациях коморбидных расстройств или двойных диагнозов. Наличие у воспитанников наших центров двойных диагнозов в нашей сегодняшней практике скорее норма, чем исключение и количество коморбидных расстройств у наших благополучателей постоянно растёт. Это тоже одна из современных тенденций, на которую мы не можем не обращать внимания. Поэтому регулярное повышение квалификации сотрудников и взаимодействие с психиатрической службой является профессиональным стандартом, до которого многим из нас еще далеко, к большому сожалению.

Алгоритм действий сотрудников центра при взаимодействии с клиентом, имеющим сопутствующее психиатрическое расстройство или в случае подозрения на наличие такового, должен быть прописан в этическом кодексе организации и доведен до каждого участника реабилитационного процесса.

Когда у нашего клиента есть и расстройство, связанное с употреблением ПАВ, и психическое расстройство, важно определить, что возникло раньше, то есть какое из расстройств следует лечить в первую очередь? Обычно симптомы, такие как агрессия и депрессия, возникающие вследствие расстройств, связанных с употреблением ПАВ, снижаются, как только человек переходит к воздержанию. Если этого не происходит, то вполне вероятно, что психиатрическая проблема была первичной. И в этом случае обязательна консультация с врачом. Без поддерживающей фармакотерапии, реабилитация таких клиентов ожидаемого эффекта не даст.

Мы работаем в очень сложных условиях и профессиональный ответ на эти вызовы – создание в организации междисциплинарной терапевтической команды. Сегодня это выглядит как очень далекая и даже недостижимая цель, но верю, что мы неизбежно к ней придем.

Антинаркотическая секция, посвященная вопросам участия психологов в церковной помощи наркозависимым, прошла 25 мая в Московском государственном техническом университете им. Н.Э. Баумана в рамках XXX Международных образовательных чтений. Секция была организована Координационным центром по противодействию наркомании Синодального отдела по церковной благотворительности и социальному служению при поддержке Благотворительного фонда святого праведного Иоанна Кронштадтского. 

Фото: Инга МЕЛЬНИКОВА.